EndoNews: Definindo Pré-diabetes

Um consenso internacional em relação a um teste e limiar de diagnóstico padrão que determina quem tem pré-diabetes, nos escapa. Os clínicos nos Estados Unidos geralmente se referem às diretrizes da American Diabetes Association (ADA na sigla em inglês) para uma definição de corte claro sobre pré-diabetes. Definir com precisão a doença é vital no prolongamento da progressão para o diabetes declarado.

O Comitê Internacional de Peritos (IEC), o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) também definiram pré-diabetes, mas usam cortes mais indulgentes. Uma publicação do The Lancet Diabetes & Endocrinology (Selvin et al., 2016) revelou dados de uma análise que concluiu que as definições de HbA1c para pré-diabetes predisseram complicações clínicas melhor do que as definições baseadas em glicose. Uma recente meta-análise do British Medical Journal (Hu et al., 2016) sugere que a definição da ADA é um melhor preditor de complicações, como doença cardíaca ,do que outras.

As implicações clínicas da pré-diabetes são significativas e a prevenção do diabetes aberto é crucial. Até mesmo perda de peso moderada e mudanças de estilo de vida podem ter um grande impacto em riscos futuros. Este artigo aponta um estudo que revelou uma diferença significativa no risco CV e de AVC em indivíduos com uma A1C de 5,5% ou superior. No entanto, outras fontes afirmam que esta definição pode criar confusão e que o risco de progressão para diabetes é de meros 2% ao ano. No entanto, sem uma definição clara de pré-diabetes, alguns pacientes podem nem sequer conhecer ou receber as intervenções de que necessitam. Uma coisa que todos podemos concordar é que as mudanças de estilo de vida são fundamentais e devem ser abordadas antes e depois em todos os indivíduos. Mas o mínimo que podemos fazer é sensibilizar os pacientes acerca do risco de pré-diabetes e da diabetes em si.

Os esforços para combater a prevalência global de diabetes têm incidido na identificação de pessoas que correm o risco de desenvolver a doença. Mas não existe consenso internacional sobre o teste de diagnóstico, ou o limite, que determina quem tem pré-diabetes. Mesmo o termo em si está sujeito a debate: o que a ADA rotula como “pré-diabetes”, a Organização Mundial de Saúde (OMS) chama de “hiperglicemia intermediária”.

Mesmo assim, pré-diabetes é definida em pelo menos cinco formas diferentes:

A ADA identifica o prediabetes de três maneiras: uma glicemia de jejum de 100 a 125 mg / dL; uma concentração de glucose de 2 horas de 140-199 mg / dL; ou hemoglobina A1c (HbA1c) de 5,7 a 6,4%.

O Comitê Internacional de Peritos (IEC) e o Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE) do Reino Unido classificam uma HbA1c de maior alcance – 6,0% a 6,4% – como pré-diabetes.

E a OMS usa o mesmo ponto de corte da concentração de glicose de 2 horas que o ADA, mas um nível mais alto de glicemia em jejum, de 110-125 mg / dL em sua definição.

 

Esta definição importa?

A definição de pré-diabetes é importante, dizem os pesquisadores, porque uma descrição clara pode ajudar a identificar as pessoas com risco maior do que o normal de desenvolverem problemas de saúde.

Em The Lancet Diabetes & Endocrinology no ano passado, Elizabeth Selvin, PhD, MPH, professora de epidemiologia da Escola de Saúde Pública Johns Hopkins Bloomberg, e colegas, apresentaram a primeira análise para comparar a forma como várias definições de pré-diabetes previam complicações clínicas de longo prazo.

Trabalhando com dados do estudo Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), uma grande pesquisa de longo prazo sobre uma população de meia-idade em quatro comunidades dos EUA, a equipe de Selvin analisou os níveis de glicemia em jejum e HbA1c de 10.844 adultos de 1990 a 1992 e os seguiu em 22 anos. Eles também analisaram o jejum e 2 horas de níveis de glicemia de 7.194 adultos de 1996 a 1998 e os acompanharam por 16 anos.

Eles descobriram que as definições de HbA1c para pré-diabetes predisseram complicações clínicas melhores que as definições baseadas em glicose. Já no caso da HbA1c mostrou razões de risco mais altas e melhor discriminação de risco para doença renal crônica, doença cardiovascular, doença arterial periférica e mortalidade por todas as causas (todos P <0,05).

“As definições atuais de prediabetes baseadas na HbA1c identificam menos pessoas, mas as pessoas identificadas por triagem com rastreio de HbA1c correm maior risco”, disse Selvin. “Nossos resultados sugerem que o pré-diabetes é uma oportunidade importante para a prevenção. A prevenção do diabetes é fundamental, mesmo a perda de peso moderada e as mudanças de estilo de vida podem ter um grande impacto no risco futuro”, conclui a pesquisadora.

A definição da ADA de pré-diabetes gerou polêmica, com alguns médicos preocupados de que seus pontos de corte mais baixos poderiam criar uma inundação de diagnósticos e, possivelmente, prescrições como medidas preventivas.

Mas uma recente análise do British Medical Journal sugere que a definição da ADA é um melhor preditor de complicações como doenças cardíacas do que as outras definições. Yun Zhao Hu, MD, PhD, do First People’s Hospital de Shunde, em Foshan, China, e colegas, avaliaram 53 estudos prospectivos de corte abrangendo 1,6 milhão de participantes e viram um risco aumentado de doença cardiovascular composta e doença cardíaca coronária em 100 mg / dL para glicemia em jejum, e 5,7% para hemoglobina HbA1c – os limiares recomendados pela ADA.

 

O rótulo é importante?

O rótulo “pré-diabetes” traz a atenção necessária para a condição, escreveu o diretor científico e médico da ADA, William Cefalu, MD, em um recente ensaio para o Diabetes Care.

As implicações clínicas do estado do pré-diabetes são significativas, observou Cefalu: uma análise com 11.092 adultos que não tinham histórico de diabetes ou doença cardiovascula, mostrou que em pessoas com valores de HbA1c de <5.0%, 5.0 a <5.5%, 5.5 para <6,0%, 6,0 a <6,5% e ≥ 6,5%, as razões de risco ajustadas para doença cardiovascular foram 0,96 (IC 95%: 0,74-1,24), 1,00 (referência), 1,23 (1,07-1,41), 1,78 (1,48-2,15 ) e 1,95 (1,53-2,48), respectivamente, e as razões de risco para AVC foram semelhantes.

Em uma peça de contraponto, John Yudkin, MD, FRCP, do University College, em Londres, no Reino Unido, argumentou que o rótulo “pré-diabetes” disfarça a diferença em subcategorias de hiperglicemia intermediária e cria confusão. Entre os 86 milhões de pessoas com pré-diabetes de acordo com a definição da ADA, observou, a proporção que desenvolve diabetes é de cerca de 2% ao ano.

“Se é alguma coisa, pré-diabetes – como diabetes – é um dos vários fatores de risco para doenças cardiovasculares”, disse Yudkin. “Também é indiretamente, se as pessoas passam a desenvolver diabetes, um fator de risco para as complicações relacionadas à glicemia de diabetes nos olhos, rins e nervos”. O pesquisador acrescentou ainda que “faz sentido para as pessoas com alto risco cardiovascular serem informadas sobre mudanças de estilo de vida”, “mas a definição de pré-diabetes leva à percepção de que, se os programas de estilo de vida intensivos não melhorarem os níveis de glicemia, inevitavelmente segue que a pessoa deve começar com uma droga que diminua a glicose”.

Sem uma definição acordada de prediabetes, no entanto, alguns pacientes podem nem mesmo saber – ou receber – as intervenções de que precisam. “A falta de consenso sobre a definição representa uma barreira potencial para o cuidado, uma vez que há uma falta de consenso sobre quem deve ser direcionado para programas de tratamento “, ressaltou Selvin, que também suscita incertezas sobre se as intervenções serão cobertas pelo seguros e planos de saúde.

 

*Adaptado por Alberto Dias Filho de: 

1 Comparative prognostic performance of definitions of prediabetes: a prospective cohort analysis of the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Artigo completo (em Inglês) AQUI.

2 Association between prediabetes and risk of cardiovascular disease and all cause mortality: systematic review and meta-analysis. Artigo completo (em Inglês) AQUI.

3 The Alarming and Rising Costs of Diabetes and Prediabetes: A Call for Action! Artigo completo (em Inglês) AQUI.

4 Comment on Cefalu et Al. The alarming and rising costs of diabetes and prediabetes: a call for action! Diabetes care 2014. Artigo completo (em Inglês) AQUI.

 

Fonte da imagem: Stevepb/Pixabay.